韩振国医生的科普号

摘要 目的: 报告大黄牡丹皮汤加减治疗急腹症术后腹腔脓肿的临床效果。方法：20例诊断明确的腹腔脓肿按入院顺序均衡随机分为中西医结合治疗组12例( 治疗组) , 单纯西医治疗组8例( 对照组)。结论：经大黄牡丹皮汤治疗治疗腹腔脓肿, 治疗时间短, 并发症少, 疗效显著。关键词: 腹腔脓肿;大黄牡丹皮汤;2012年2月至2013年10月对我院采用中西医结合治疗急腹症术后腹腔脓肿20例的疗效进行了前瞻性观察, 结果报告如下。1 资料与方法1. 1 临床资料20例诊断明确的腹腔脓肿按入院顺序均衡随机分为中西医结合治疗组12例( 治疗组) , 单纯西医治疗组8例( 对照组) 。两组间具有可比性。1. 1. 1 治疗组 男8例, 女4例。年龄18～56岁, 平均29. 4岁。原发病: 胃肠道手术后4例，胆道手术后3 例，阑尾炎术后 5 例。临床表现: 原发病手术治疗后再度出现不同程度的腹痛、发热、腹膜剌激征及肠道剌激征。B 超示肠间脓肿4例、盆腔脓肿8例。脓肿直径4. 1～7. 6cm, 平均6. 3cm。1. 1. 2 对照组 男6例, 女2例。年龄20～54岁, 平均27. 6岁。原发病: 胃肠道手术后2例，胆道手术后2例，阑尾炎术后 4 例。临床表现: 原发病手术治疗后再度出现不同程度的腹痛、发热、腹膜剌激征及肠道剌激征。B 超示肠间脓肿2例、盆腔脓肿6例。脓肿直径3. 4～6. 8cm, 平均5. 6cm。1. 2 治疗方法1. 2. 1 基础治疗 合理应用抗生素; 营养支持; 维持水、电解质及酸碱平衡; 对症治疗等。1. 2. 2 中药治疗 大黄牡丹皮汤。大黄10g 牡丹皮209 败酱草20g 薏米仁20g冬瓜仁20g 桃仁20g 白芍15g 赤芍15g并随证加减，如下：枳实15g 厚朴15g 王不留30g 银花20g连翘20g 蒲公英20g 炮甲珠5g 鸡血藤20g上述中药加水800ml 煎至300ml, 分三次口服。1. 2. 3 中转手术 治疗中体温持续超过39℃、腹痛加重、腹膜炎范围扩大, B 超示脓肿进行性增大有感染休克或弥散扩大可能者, 应及时中转手术。1. 2. 4 分组治疗 20例基础治疗尽可能保持一致。在此基础上治疗组加服中药, 对照组不给中药, 连续用药15天观察疗效。治疗中如脓肿吸收可即刻停药。1. 3 疗效标准治愈: 症状缓解, B 超示脓肿消失。好转:症状明显改善, B 超示脓肿缩小1/ 3～1/ 2以上。无效: 症状改善不明显或虽有改善, B 超示脓肿缩小不足1/ 3，或中转手术。1. 4 统计学处理本组数据应用卡方检验。2 结果：统计学处理，P< 0. 05, 表明两种治疗方法差异具有显著意义, 中西医结合治疗优于单纯西药治疗组别治愈好转无效治疗组921对照组224本组数据应用卡方检验。3 典型病例文某, 女,18岁。2013 年 7月7日因急性阑尾炎急诊入院, 行腔镜下阑尾切除术。术后恢复良好。术后第7天出现下腹部疼痛, 呈局限性压痛。血常：WBC20.6*109/L,中性粒细胞84.1%,B超检查示: 盆腔脓肿大小为6cm x 4cm 。即用头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星联合抗炎治疗，静脉滴注，同时口服加味大黄牡丹皮汤, 每日1 剂。治疗15 天, 腹部疼痛消失,B 超示腹腔液性暗区消失, 血常规检查正常。治愈出院。4 讨论急腹症术后腹腔脓肿形成的原因有二:一是腹腔内脓液清除不彻底所致; 二是在肠管缺血或化学性腹膜炎时细菌通过损伤的肠道移位所致, 后者越来越人们所重视。脓肿的形成限制了细菌扩散是其有利的一面; 同时脓肿壁阻碍抗生素对细菌的杀灭及脓肿的吸收是其不利的另一面。从中医角度分析, 急腹症术后腹腔脓肿属于热盛血瘀所致的腑实证范畴。治疗上通里攻下、清热解毒、活血化瘀三法合用确有显效。现代医学研究表明, 三法合用的作用机理有以下几点:1、通里攻下药在促进肠蠕动恢复的同时保护了肠粘膜的屏障功能, 阻断了肠源性菌感染的途径及肠源性内毒素的吸收, 同时攻下药可使毒素排出体外减轻中毒症状, 对脓肿的治疗十分有利。o2、活血化瘀中药通过改善血液循环、增强腹膜吸收功能等作用，促进腹腔感染病灶的吸收。将细菌及毒素迅速吸收入血, 并通过不同的途径将其灭活代谢后排出体外。活血化瘀中药有抗凝、促纤溶等药理作用，代表药物如：桃仁、牡丹皮、 鸡血藤、败酱草、赤芍等。3、能降解脓肿壁中的纤维组织, 加快脓肿的消散，代表药物如：薏米仁、冬瓜仁、炮甲珠等。4 、抑制厌氧菌生长，增加病变组织的供血供氧，有利于抗生素、清热解毒中药充分发挥其治疗作用。清热解毒中药不但可以抑菌、杀菌, 同时还可抗毒解毒。代表药物如：银花、连翘、蒲公英。5、降解灭活内毒素，中和毒素吸收后引起的中毒症状, 收到菌毒并治的效果。腹腔脓肿一般主张手术治疗, 我院对此早期应用中西医结合方法治疗取得较为满意的疗效, 使多数患者免于再次手术之苦。但任何一种治疗方法都有其适应症, 中西医结合治疗急腹症术后腹腔脓肿亦是如此。应用时应严格掌握适应症并根据病情变化及时中转手术, 千万不可片面追求保守治疗而贻误病情。总之, 临床实践证明通里攻下、清热解毒、活血化瘀三法合用不失为治疗急腹症术后腹腔脓肿的有效方法。

乳腺增生以乳房肿物和疼痛为主要特点。研究数据显示，乳腺增生患者的乳腺癌发病率是未患此病女性的3～5倍，且病理证明,20%～61%的乳腺癌患者并发乳腺囊性增生病。治疗乳腺增生对于乳腺癌预防显得极为重要。现将近年来中药治疗乳腺增生的临床病例情况汇报如下：一、一般数据从2009年6月—9月共收集我院乳腺增生门诊患者185例，年龄最小者18岁，最大者55岁，平均32岁。病程从2月到15年，平均2年。经钼靶摄影、B型超声检查证实为本病。二、治疗方法方药以新订小柴胡汤合攻坚汤为主，药物组成为：柴胡15g黄芩15g苏子30g党参30g川椒10g甘草10g大枣10个王不留行60g夏枯草30g牡蛎30g。本法对乳腺增生主要分为两型：1、肝气不舒：症见两胁胀痛，胸闷不舒,精神抑郁,月经不调，乳房及少腹胀痛，聚关脉。则加陈皮30g白芍30g川军6g。2、肝阳上亢：症见眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,急躁易怒,心悸健忘,失眠多梦,口苦咽干,舌红,溢脉。则加龙骨10g桂枝10g茯苓30g。以上两个基本类型兼气血不足，则见头晕目眩，少气懒言，乏力自汗，面色淡白少华，心悸失眼，脉细弱或涩，加当归20g黄芪30g丹参30g五味子15g；兼气滞血淤，乳腺刺痛明显，症见经期超前，量多，或有血块，脉细涩，则加熟地黄15g川芎8g白芍10g当归12g桃仁12g红花10g；兼口苦咽干痛，实热明显者加银花30g连翘30g蒲公英30g；若乳房疼痛则加延胡索20g。乳房增生明显严重者则合用鸡内金30g炮甲珠30g薏米仁30g（研未5克/次，日三次吞服）。用法：每日一剂，水煎温服，六十天为一疗程。服药期间避免精神刺激及过度劳累，忌食辛辣油腻及刺激之品。三、疗效标准治愈：临床症状及乳腺肿物消失。显效：临床症状基本消失，乳腺肿物缩小1/2以上。好转：乳腺肿物减小，症状缓减，在经前或情绪波动时有增加。无效：乳房肿物及症状无缓减。四、治疗结果治愈89例，占48%；显效78例，占42%；好转14例，占8%；无效4例，占2%。五、典型病例张某，女，38岁。双侧乳腺重度增生伴两肋疼痛，少腹胀满，月经量大且有黑血块，聚关脉。查：双乳肿物明显。既往有左乳纤维瘤手术史。钼靶片示：双侧乳腺增生。用新订小柴胡汤，攻坚汤，陈皮、白芍、川军、地黄、川芎、当归、桃仁、红花、延胡索，水煎温服。鸡内金、炮甲珠、薏米仁研未吞服。服药半月后，双侧乳腺变软，疼痛减轻。再次服药半月后乳房疼痛和月经血块消失。调整用药，巩固治疗一月，诸症皆失，随访至今未见复发。六、讨论乳腺增生在中医称为“乳癖”、“乳痞”、“乳中结核”等。现代研究认为乳腺增生发病原因有以下方面：①内分泌异常。比较认可的原因是雌激素和孕激素量及比例失调。还有人认为乳腺雌孕激素受体异常也是引起乳腺增生的原因。刘胜[1]等认为乳腺增生病患者不但存在卵巢激素的异常,而且还涉及垂体激素和雄激素的改变,这些改变除激素分泌量的改变外,还可能存在激素分泌节律的障碍。有人提出本病并非单纯的黄体素分泌不足、雌激素相对或绝对过多所致,而是整个下丘脑-垂体-卵巢性腺轴及神经-内分泌-免疫网络等多个环节失调造成的[2]。②精神因素。各种压力造成的神经精神因素使人体内环境发生改变，从而影响内分泌系统的功能，造成一种或几种激素的分泌出现异常[3]。有人认为，精神压力一方面使交感肾上腺系统调控失调,引起血流变系统高凝倾向及血小板功能与聚集异常(血小板聚集增加与超微结构改变)；另一方面外周各交感特异性通路调节功能紊乱引起心血管功能的改变,尤其外周阻力血管运动功能的紊乱引起微循环障碍,血管活性物质失衡,而致血液有形成分的凝聚状态[4]。③其它：乳腺组织自身合成生长激素，分泌的生长激素通过自分泌或旁分泌作用于自身组织，促进自身组织的增殖[5]。有些认为还可能与某些病毒感染有关。如：人乳头状瘤病毒、人巨细胞病毒、EB病毒、腺病毒等[6]。作者认为在诸病因中，精神因素为始动因素。性格内向，心中有隐曲之事，不愿言之于口，告之于人，长期隐藏于心中，副交感神经（主要是迷走神经）兴奋性增高，通过对副交感神经的影响，进而改变机体内环境和内分泌系统，出现一系列肝气不舒的临床表现。性格外向，脾气急躁，争强好胜，且自己对自己固有的秉性有认识，处理问题，多用理智克制，或者违心地同意别人，长期如此，造成交感神经兴奋性增高，进一步影响机体内分泌，内环境的改变，造成以头胸部症状表现为主，溢脉，中医称为肝阳上亢。植物神经功能兴奋性改变可以影响心血管系统和血液系统，出现血液循环不足或紊乱，血液性状改变，表现涩脉、月经改变等症状，中医称为气血虚弱，进一步发展，出现气滞血瘀症状。如此，肝气不舒和肝阳上亢为本病的基本症型，气血虚弱和气滞血瘀为合并症。在乳腺肿物发展过程中，喜吃辛辣肉食为乳房肿物的产生提供了物质代谢的基础。基于以上的认识，本治法提出以小柴胡汤为主，该方具有改善精神状态[7]，中枢兴奋、中枢抑制的双重调节及维持机体稳定性的作用[8],通过此改变植物神经功能，调整内环境和内分泌系统，从根本上治疗乳腺增生。攻坚汤去除乳房肿物，应用加成药物治疗合并症。陈皮、白芍、川军实为大柴胡汤，对胆碱能受体有强烈的抑制作用[9]，抑制副交感神经兴奋性，治疗肝气不舒症状。加龙骨、桂枝、茯苓实变为柴胡加龙骨牡蛎汤，它治疗的疾病主要与精神刺激有关，且病程多较长[10]，日本科研人员发现柴胡加龙骨牡蛎汤对海马的单胺类物质无影响，可促进大脑皮质和纹状体的DA系，抑制丘脑下部的NE系[11],降低副交感神经兴奋性，达到治愈本病的目的。桃仁，当归，红花有改善血液循环的作用。丹参改善血液循环、抗菌和抗炎抗氧化、抗凝血和细胞保护作用尤为突出[12]。延胡索有行气止痛之功，现在研究具有止痛和镇静、安定作用[13]。党参，甘草，大枣，白芍，川军[14]，当归，黄芪有调节免疫力作用。鸡内金，炮甲珠，薏米仁对肿物积聚有很强消解溶散功用。此方法从治本与治标两方面治疗乳腺增生，疗效确切。[1]刘胜,陆德铭,唐汉钧.调摄冲任法治疗乳腺增生病的机理研究[J].辽宁中医杂志,2000,27(10):445[2]钱丽旗,裴晓华,许芝银.中医辨治乳腺增生病的思路与方法[J].中医杂志,2008,49(1):72[3]刘建国，徐生春.解郁化痰散结法治疗乳腺增生病的体会[J].中国中医药杂志.2006,4(10):35[4]李培英,宋爱莉.乳腺增生病肝郁血瘀证血流动学的相关性研究[J].山东中医杂志,2003,19(12):29[5]CarineCourtillot,GenevièvePlu-Bureau,NadineBinart,CorinneBalleyguier,BrigitteSigal-Zafrani,VincentGoffin,FrédériqueKuttenn,PaulA.KellyandPhilippeTouraine.BenignBreastDiseases[J].JournalofMammaryGlandBiologyandNeoplasia.2005,10(4):325-335[6]王宇,赵勤.乳腺增生病附2581例临床分析[J].卫生职业教育,2005,23(11):101[7]王文弟,常青,穆孜敏.从中西医两方面认识小柴胡汤[J].辽宁中医药大学学报.2007,9(1):73-74[8]谢乐.小柴胡汤的药理研究及该方在发热性疾病中的应用[J].现代医药卫生,2007,23(19):2930-2931[9]吴晓珺,顾铁保,程翔.大柴胡汤药理作用与临床运用综述[J].湖北中医杂志.2003,25(8):54-55[10]卫向龙,孙世发,瞿融.小柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤方证的对比研究Ⅰ[J].光明中医,2009,24(3):394-397[11]]童建明,译．国外医学(中医中药分册)，1998,20(2):36—37[12]李文喆,王勇,姚世芳.丹参药用成分研究进展[J].人民军医.2008,51(3):180-182[13]李仪奎、刘青云、沈映君.中药药理学.北京:中国中医药出版社,1997:68-69[14]曾立崑.本草新用途.北京:人民军医出版社,2004,第二版：118-124

关键词 低位直肠癌；术后并发症；防治 近年来，随着直肠癌进展规律的进一步认识和吻合器械的发展，直肠癌的治疗理念和手术方式发生了巨大转变,手术并发症发生率逐年递减[1]。我们统计了2005年以来301例施行手术治疗的低位直肠癌患者，其中19例出现了手术并发症，现就其发生原因及处理进行讨论分析。1 资料与数据1.1 一般资料：（1）性别：男177人，女124人；（2）年龄：<40岁者22人，40～60岁116人，>60岁163人；（3）位置：肿瘤距肛缘3cm以内69例,3～5cm76例,5～7cm156例；（4）病理类型：腺癌174例,黏液腺癌106例,未分化腺癌10例,腺鳞癌6例,印戒细胞癌5例；（5）手术方式：Miles手术57例,Dixon手术201例，Hartman手术11例，Parks手术4例，ISR手术6例。腹腔镜下直肠癌手术22例。1.2 并发症 19例出现手术并发症,占4.88%,其中Miles手术6例,Dixon手术13例。19例并发症中骶前出血5例，吻合口漏5例,吻合口狭窄1例，局部复发2例，性功能障碍3例，排尿功能障碍1例，输尿管损伤1例。2 讨论 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，由于饮食结构改变等原因，直肠癌的发病率呈逐年上升趋势。临床上将直肠癌分为低位、中位以及高位直肠癌，低位直肠癌是指发生在直肠下1/3的直肠恶性肿瘤，在我国约3/4的直肠癌为低位直肠癌[2]。手术是低位直肠癌最有效的治疗手段，预防手术并发症可以提高患者生活质量。本组301例手术患者出现骶前出血、吻合口漏、吻合口狭窄、输尿管损伤、排尿功能障碍、性功能障碍及局部复发等并发症共19例，均为低位直肠癌常见手术并发症。2.1 骶前出血 本组出现骶前出血5例，采用蛋白胶、图钉、止血纱布等手段成功止血。骶前出血为术中出血最常见原因，低位直肠癌发生骶前出血约占2%～4.6% 。骶前出血常因非直视下盲目钝性分离或肿瘤侵犯全层及骶前而强行分离所致。预防骶前出血应按照全直肠系膜切除 (TM E)方式,术中游离直肠后壁要在直视下电刀或超声刀在骶前解剖间隙的疏松结缔组织内锐性分离。动作要轻柔、准确，不可盲目剪夹,用纱布拭血时不可用力摩擦骶前静脉丛。骶前静脉出血时，钳夹或缝扎往往使出血加重，应立即用纱布压迫出血部位，吸除盆腔内积血，采用不锈钢钉生物胶及止血纱布等止血方法[3]，一旦发生大出血时,立即手指抵住纱布压迫,迅速切除病变肠管,保肛手术应改为Miles手术。2.2 吻合口漏 本组发生吻合口漏5例,未出现弥漫性性腹膜炎及全身感染症状，经充分引流治愈。术后吻合口漏是低位直肠癌的严重并发症，有文献报道采用吻合器出现吻合漏为3～8％，吻合漏的发生除与患者自身因素有关外，还与吻合口张力过大、肠管血运差、肠管周围组织清除不彻底、吻合器操作不当致吻合口撕裂、肠腔不够清洁、术后盆腔引流不畅等因素有关。针对以上因素,可采取以下预防措施：（1）围手术期应给予患者充分的全身营养支持；（2）术前应口服泻剂、清洁灌肠以进行充分的肠道准备,必要时术中肠道灌洗；（3）吻合后,经肛门向直肠内注入少量气体,观察吻合口有无气体溢出；（4）吻合完毕经肛门置入粗细适宜的螺纹管作为支撑引流；（5）术中使用大量蒸馏水冲洗及术后充分引流；（6）术中及术后应用足量抗生素防治感染；（7）应于7～10d视具体情况拔除引流避免迟发漏；（8）术后每日扩肛2次。CT是目前发现早期吻合口漏和盆腔脓肿最有效的方法[4]。在无弥漫性腹膜炎或菌血症的情况下,以充分引流、抗炎及全身支持等保守治疗为主,2～3周多可治愈，超过4周不能愈合者，自愈可能明显降低，建议行肠造口。对于漏量大、弥漫性腹膜炎、全身感染中毒症状重，应果断行近端结肠双腔造口术[5]，多可治愈。2.3 吻合口狭窄 本组出现吻合口狭窄1例。吻合口狭窄是由于吻合口瘢痕增生所致,瘢痕过度增生的常见原因有吻合口血运不良、吻合技术不高致过多肠外组织嵌入、吻合口漏后二期愈合、使用的吻合器直径较小、胃肠功能恢复延迟等。因此，保证吻合口良好血供、提高吻合技术、选择合适的吻合器（建议外径33mm-34mm)、预防吻合口漏、术后早期扩肛、早期进食、吻合后经肛门置人粗细适宜的螺旋管支撑引流等手段可有效预防吻合口狭窄的发生。此外，采用吻合器吻合可降低吻合口狭窄发生率。一旦出现吻合口狭窄，经每日扩肛或球囊扩肛可以治愈[6]。2.4 局部复发 本组局部复发2例，1例患者为吻合口局部复发，行根治性Dixon手术，另1例患者为吻合口局部复发，并已浸润直肠周围组织，行Miles手术。直肠癌复发包括吻合口复发、盆腔淋巴结复发、周围器官侵润等。直肠癌术后局部复发率约5%～20%[7]，局部复发影响患者的生活质量，直肠癌患者的主要死因。据报道，近年来按照直肠系膜全切除术(TME)操作直肠癌术后复发率明显降低。局部复发与多种因素有关，如肿瘤的病理特征、肿瘤下缘切除不足、近年来保肛手术适应证放宽、无瘤操作不严等。预防局部复发应注意以下几点：(1)严格按TME要求操作，彻底切除原发病灶及所属区域淋巴结和周围脂肪组织；(2)根据肿瘤细胞的生物学行为、病期，术中探查肿瘤位置、肠外浸润及淋巴结转移等情况综合考虑选择合理术式；(3)术中严格执行无瘤操作技术：如保护套保护切口，减少对肿瘤的挤压，标本切除后更换手套，大量蒸馏水清洗手术野等。局部复发的治疗主要包括再手术、放疗与化疗，但手术是最有效的治疗方法，再次手术切除肿瘤可明显提高患者5年生存率，故条件允许时应尽早手术治疗。2.5 性功能及排尿功能障碍 本组出现性功能障碍3例、排尿功能障碍1例。传统的直肠癌手术往往偏重于肿瘤根治性而忽视了患者的生活质量问题。据报道，传统的低位直肠癌根治性切除术后性功能障碍发生率高达25%～75%。性功能和泌尿功能损伤的主要原因是手术时解剖关系不清、盲目钝性分离、钳夹结扎，损伤了支配性功能及泌尿功能的神经分支。术者应熟悉神经的分布和走行，按照TME原则要求在直视下沿解剖间隙锐性分离直肠及周围组织,避免钳夹、结扎,这样一方面保证肿瘤切除的彻底性,另一方面有效避免损伤下腹神经、盆腔神经丛以及输尿管结构,从而保护患者的性功能与排尿功能，提高生存质量。2.6 尿路损伤 本组发生输尿管损伤1例，采用输尿管吻合后治愈。泌尿系统与直肠解剖关系紧密，术中操作不仔细可造成尿路损伤，直肠癌肿块侵犯输尿管、膀胱、尿道时更易损伤尿路。为避免损伤,应完善术前检查（增强CT、静脉肾盂造影等）以了解肿瘤对泌尿系统的侵犯情况以及输尿管的位置及其变化；术中应仔细探查输尿管的位置及走向；术中应直视下仔细操作，及时止血保证视野清晰，注意检查输尿管的完整性。参考文献[1] Marr R,Birbeck K,Garvican J,et al.The modern abdominoperineal excision:the next challenge after total mesorectal excision.[J].Ann Surg,2005,242(1):74-82.[2]郁宝铭．直肠癌低位前切除术发展的现状．中华胃肠外科杂志． 2009；12（3）：322－355．[3]Nesbakken A , Nygaard K, Westerheim O , et al. Audit of intraoperative and early postoperative complications after introduction of mesorectal excision for rectal cancer. Eur J Surg, 2002, 168 ( 4) : 229-235[4]徐惠绵．低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策．中国实用外科杂志． 2005；25（3）：141－143．[5]．Alberts J，Parvaiz A，Moran B．Predicting risk and diminishing the Consequences of anastomotic dehiscence following rectal resection[J]．Colorectal Dis，2003，5(5)：478—480[6] 王锡山.直肠癌保肛系列问题探讨[J].实用肿瘤学杂志，2006，20(6)：480—483．[7]董新舒，直肠癌术后局部复发形式及其治疗[J].中国实用外科杂志,2002,6(22):334.

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